所在地：
新潟県長岡市福島町2551番地
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携帯：
09027628808
メールアドレス：
kotomi3369@fancy.ocn.ne.jp
サイト運営者：
野　村　　琴　美
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お見合い申込フォーム男性用

お見合いを申し込みたい女性とご自身についてご記入ください。

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パスポート 有　 無
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電話番号※必須 （固定電話がない場合、携帯電話の番号をご記入ください）
携帯番号
E-mail※必須
生年月日※必須 西暦 年 月 日生まれ
最終学歴
勤務先名
職業
税込年収※必須 おおよそ 万円
身長/体重 cm　 kg
自動車免許 有　 無
婚姻歴※必須 結婚歴なし　 1回結婚　 2回結婚　 3回結婚

第1子　西暦 年 月生まれ
男　 女　養育権　 あり　 なし
第2子　西暦 年 月生まれ
男　 女　養育権　 あり　 なし
第3子　西暦 年 月生まれ
男　 女　養育権　 あり　 なし
英語 上級 中級 初級 挨拶程度 不可
中国語 上級 中級 初級 挨拶程度 不可
血液型 A型 B型 O型 AB型 不明
タバコ 吸わない 少しは吸う 吸う
お酒 飲まない 付き合い程度 飲む
ギャンブル しない たまには 好き
健康状態 良好
多少問題あり（下記にその内容、または過去の病傷歴等をご記入ください）
家族について 続柄 年齢 現況 職業 結婚（ご兄弟のみ）
歳
 同居
別居
逝去		  
歳 同居
別居
逝去		  
歳 同居
別居
逝去		 既婚
未婚
歳 同居
別居
逝去		 既婚
未婚
歳 同居
別居
逝去		 既婚
未婚
自己紹介や趣味、相手女性へのメッセージなど
 
希望コース 普通コース スピードコース 未定

お疲れ様でした。以上で完了です。

　

 


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